Morfina

Hipnoanalgésico.

La morfina es el más importante alcaloide del opio. Las sales disponibles son el sulfato de morfina (comprimidos) y el clorhidrato de morfina (ampollas). La morfina ejerce sus efectos principales sobre el sistema nervioso central, el tracto gastrointestinal y la musculatura lisa en general. SNC: las principales acciones con valor terapéutico de la morfina son la analgesia y la sedación. La morfina actúa como droga agonista uniéndose en particular a los receptores m en cerebro, médula espinal y otros tejidos. También presenta una afinidad apreciable por los receptores s y k. Por otro lado se han descubierto péptidos endógenos (endorfinas, dinorfinas y encefalinas) que se fijan a tales receptores. Produce depresión respiratoria por una acción directa sobre el centro respiratorio en el nivel bulbar. Deprime el centro de la tos y los efectos antitusivos pueden ocurrir con dosis menores que las habitualmente requeridas para lograr la analgesia. La morfina produce una miosis puntiforme, la que debe ser considerada como signo patognomónico de la sobredosis de opiáceos. Los agentes morfinosímiles producen náuseas y vómitos por estimulación directa de la zona quimiorreceptora gatillo situada en el área posterior del bulbo raquídeo. Tracto gastrointestinal y otros músculos lisos: la morfina disminuye las secreciones gástrica, biliar y pancreática y provoca una reducción de la motilidad asociada con un aumento del tono en el antro gástrico y el duodeno, retrasa la digestión en el intestino delgado y disminuyen las contracciones propulsivas. Mientras, el tono aumenta hasta producir un espasmo marcado. El resultado de todo lo anterior es la constipación. La morfina puede causar un aumento marcado de la presión en el tracto biliar como resultado del espasmo del esfínter de Oddi. Sistema cardiovascular: la morfina produce vasodilatación periférica e hipotensión ortostática. Se describe un efecto histamino-liberador que induce vasodilatación, aparición de prurito, enrojecimiento, ojos inyectados y sudoración. También se han descripto modificaciones del sistema endocrino y autónomo. Todos los morfinosímiles producen tolerancia, dependencia física y potencial abuso. Puede ser administrada por vía oral y parenteral (subcutánea). La biodisponibilidad de los preparados orales de morfina es de 25% debido al metabolismo hepático de primer paso. La vida media plasmática es de 2 horas y la duración de acción de 4 a 5 horas. La principal vía metabólica es la conjugación hepática con ácido glucurónico y la formación de productos activos e inactivos. Los preparados de liberación controlada pueden administrarse cada 12 horas; el efecto se mantiene durante ese tiempo.

Tratamiento moderado a severo en pacientes que requieran analgesia potente durante un tiempo prolongado.

Vía oral: los comprimidos de liberación prolongada se administran cada 12 horas, la dosis depende de la severidad del dolor, de la edad del paciente y los antecedentes de requerimiento analgésico. Rango de dosis: 20mg a 200mg al día, aunque la dosis correcta es aquella con la que se logra controlar el dolor por 12 horas. Vía subcutánea: 10mg a 20mg cada 4 a 8 horas.

Las observadas con mayor frecuencia son: constipación, somnolencia, mareos, sedación, náuseas, vómitos, sudoración, disforia y euforia. Las observadas con menor frecuencia son: debilidad, cefalea, temblores, convulsiones, alteraciones del humor, sueños, alucinaciones transitorias, alteraciones visuales, insomnio, aumento de la presión intracraneana, laringospasmo, anorexia, diarrea, alteraciones del gusto, taquicardia, hipotensión, prurito, urticaria, efecto antidiurético, nistagmo, diplopía y parestesias. La morfina es una droga capaz de inducir abuso y causar dependencia psíquica y física; cuando es suprimida en forma abrupta se produce el síndrome de abstinencia, que ocurre luego del uso prolongado (varias semanas) de la droga. La tolerancia (necesidad de dosis cada vez mayores para producir el mismo grado de analgesia) se manifiesta inicialmente con un acortamiento del efecto analgésico y luego con una disminución de la intensidad de la analgesia. La dependencia física suele ser un inconveniente superable cuando se tratan dolores crónicos o en pacientes con enfermedades incurables o terminales. El síndrome de abstinencia se caracteriza por inmovilidad, lagrimeo, rinorrea, sudoración y midriasis, durante las primeras 24 horas. Estos síntomas aumentan en severidad y en las siguientes 72 horas pueden ocurrir irritabilidad, ansiedad, contracciones musculares, sensaciones de calor-frío, "piel de gallina", vómitos, diarrea abundante, hipertermia, taquicardia, taquipnea e hipertensión. Sin tratamiento puede producirse un colapso cardiovascular o desaparecer los síntomas entre los 5 y los 14 días de comenzado el cuadro. En caso de intoxicación aguda los signos característicos son la depresión del sensorio, que puede llegar a un coma, la miosis puntiforme, la depresión respiratoria y la depresión cardiovascular (hipotensión). El tratamiento se realiza con antagonistas de los receptores opioides (por ejemplo, naloxona).

Depresión respiratoria: constituye el mayor riesgo en el uso de las distintas preparaciones de morfina; ocurre con más frecuencia en ancianos y pacientes debilitados; por lo tanto, la morfina debe ser usada con mucho cuidado en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Daño cerebral y aumento de la presión intracraneana. La depresión respiratoria con retención del dióxido de carbono y el aumento secundario de la presión del líquido cefalorraquídeo pueden verse agravadas en presencia de un traumatismo de cráneo. Efecto hipotensor: la morfina puede causar hipotensión severa, en especial en individuos deshidratados o cuando se administra juntamente con fenotiazinas o con anestésicos generales; por vía oral puede producir hipotensión ortostática en pacientes ambulatorios. Los recién nacidos de mujeres dependientes de analgésicos opiáceos pueden presentar dependencia física, depresión respiratoria y síntomas de abstinencia. La selección de los pacientes para ser tratados con morfina debe tener en cuenta varios principios que incluyen, de manera específica, conocer el riesgo mayor que existe en cuanto al uso de morfinosímiles en pacientes ancianos, debilitados, insuficientes renales o hepáticos, con hipotiroidismo o mixedema, con insuficiencia adrenocortical, con depresión del sensorio, psicóticos, con hipertrofia prostática, alcohólicos y con cifoscoliosis.

Los efectos depresores centrales de la morfina se potencian cuando se asocia con otros depresores del SNC, como hipnóticos, neurolépticos, ansiolíticos, anestésicos generales y alcohol. Los hipnoanalgésicos pueden aumentar el efecto bloqueante neuromuscular de los relajantes musculares y agravar la depresión respiratoria. La morfina asociada con antidepresivos IMAO puede provocar cuadros de excitación o depresión con hipotensión o hipertensión.

La morfina se contraindica en pacientes con hipersensibilidad reconocida a la droga, depresión respiratoria, en ausencia de un equipo de reanimación, y asma bronquial aguda o grave. La morfina está contraindicada en pacientes que presentan o se sospecha que pueden desarrollar íleo paralítico.